“大數(shù)據(jù)治國”戰(zhàn)略已引起人們的高度關注。醫(yī)療、公交、氣象、食品安全、防災減災等被認為是具有大數(shù)據(jù)基礎的政府治理領域，以這些領域為突破口，可以帶動公共服務的技術創(chuàng)新、管理創(chuàng)新和服務創(chuàng)新。隨著醫(yī)保覆蓋面不斷擴大，騙取醫(yī)?；鸺斑^度醫(yī)療問題多發(fā)，為此，浙江省2014年以來通過建立信息化的“智慧平臺”，加強對醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，實現(xiàn)了醫(yī)保監(jiān)管方式的重大轉變。

騙保多發(fā) 花樣不少

當前，醫(yī)保欺詐的形勢相當嚴峻。藥店賣生活用品、倒賣醫(yī)保藥品賺取差價已是“小兒科”手段，醫(yī)保欺詐的數(shù)額越來越大，手段也不斷花樣翻新。“騙保不再僅僅是個人行為，不少醫(yī)藥機構也加入了騙保套現(xiàn)的行列。”浙江省醫(yī)保中心主任卞正法說。

舟山市一家眼科醫(yī)院打著“光明行·免費義診”的旗號，吸引大批病人就診。浙江省醫(yī)保部門組織的專項檢查發(fā)現(xiàn)：從2013年1月至2014年3月6日，該院白內(nèi)障手術病人300人次，發(fā)生醫(yī)療費用164.76萬元，涉及醫(yī)?；?8萬余元。而這家醫(yī)院實際上是通過虛開化驗單、偽造住院病歷等手段將門診進行的白內(nèi)障手術，以住院形式刷卡結算，大量套取醫(yī)?；?。

近年來，此類涉及范圍較廣、金額較大的騙保行為，不斷浮出水面。浙江省2014年組織了為期6個月的醫(yī)保反欺詐“亮劍”專項行動，包括核查大額報銷票據(jù)、檢查定點醫(yī)療機構、巡查定點零售藥店、排查門診醫(yī)療費較高人員等6項主要內(nèi)容。截至2014年12月中旬，僅杭州市就有近200家醫(yī)藥機構因為冒名就診、掛床住院或利用社會保障卡非法牟利等行為受到處罰。

卞正法告訴記者，有的犯罪團伙以醫(yī)療機構為活動場所，以參保病人為目標人群，提供制售虛假發(fā)票騙保的“一條龍服務”。義烏市的王某從朋友那里學到這個“發(fā)財路子”后，先后多次利用虛假的首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院、中國人民解放軍總醫(yī)院等醫(yī)療機構的發(fā)票，騙取醫(yī)?；?5萬余元。

據(jù)相關部門統(tǒng)計，浙江全省醫(yī)療保險參保人員有5000多萬，定點醫(yī)療服務機構6000多家(不含藥店)，年就診人次高達4億，醫(yī)?；鹉曛С?00多億。

“面對海量的數(shù)據(jù)、信息，如果仍像過去那樣依靠人工手段審核，發(fā)現(xiàn)問題無疑像大海撈針。”有專家表示。

大數(shù)據(jù)全程監(jiān)控

為遏制騙保案件頻發(fā)及過度醫(yī)療問題，浙江省在加大打擊力度的同時，通過信息化手段，建立起“智能化”的長效管理機制。

——5000萬參保人信息整合，走遍全省一張卡。以往新農(nóng)合醫(yī)保報銷都是先自費，再通過發(fā)票手工操作報銷，信息上的滯后統(tǒng)計使不法分子能夠在不同醫(yī)院，以醫(yī)保的價格囤積大量同類藥品，再以市場價售出，在套取現(xiàn)金的同時賺取差價。

2014年9月，浙江省實現(xiàn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的合并統(tǒng)籌管理，全省5000多萬居民只要有一張社會保障卡，就能在省內(nèi)定點醫(yī)療機構看病就醫(yī)，并且能夠?qū)崟r結算。“參保人信息的整合是實現(xiàn)智慧管理的第一步，統(tǒng)一報銷標準、提高信息化程度是大數(shù)據(jù)監(jiān)管的基礎。”浙江省人力資源和社會保障廳醫(yī)保處處長王平洋表示。

——醫(yī)保醫(yī)師“一人一碼”，規(guī)范準入和退出機制。“病人的大部分醫(yī)?；穑际峭ㄟ^醫(yī)生的處方用出去的，只有管理好了醫(yī)保醫(yī)師，才能真正管好老百姓的救命錢。”王平洋介紹說，違規(guī)開大處方、超量配藥、跨科室跨病種配藥等違反醫(yī)保管理規(guī)定的行為都會被“記錄在案”，扣完了分數(shù)的醫(yī)生必須重新參加醫(yī)保政策培訓，通過考試后才能恢復行醫(yī)資格。

同時，建立醫(yī)師準入和退出機制。醫(yī)保經(jīng)辦機構可以中止或解除醫(yī)保醫(yī)師服務協(xié)議，情節(jié)嚴重的可注銷其服務編碼，省內(nèi)五年內(nèi)不與其簽訂醫(yī)保醫(yī)師服務協(xié)議。“由于現(xiàn)在大部分正規(guī)醫(yī)療機構都是醫(yī)保定點醫(yī)院，這樣相當于該醫(yī)生在省內(nèi)不會有正規(guī)單位聘用了。” 浙江省人力資源和社會保障廳宣傳教育中心副主任諸葛曉榮說。

——智能審核，醫(yī)生身后有“電子眼”。病人在醫(yī)院看個感冒，常常會要求醫(yī)生“您順便幫我開兩盒降血壓的藥吧”，以往醫(yī)生都會順手幫病人這個“小忙”，但是有了醫(yī)保監(jiān)管平臺后，再這么做電腦就立刻會跳出警示語——違規(guī)操作。浙江省組織專家制定了首批60個門診常見病診療用藥規(guī)范。“生什么病，用什么藥，大概需要多少費用都在監(jiān)管平臺上有規(guī)定。”王平洋說，有了這個智慧系統(tǒng)，就像是在醫(yī)生身后安裝了“電子眼”，時刻規(guī)范醫(yī)生的行為。

醫(yī)保監(jiān)管平臺還運用大數(shù)據(jù)，按照預先設定的規(guī)則參數(shù)，對醫(yī)院上傳的結算數(shù)據(jù)逐一檢查，篩選并標記出可疑數(shù)據(jù)。“智能審核系統(tǒng)徹底改變了對海量信息逐一審核的傳統(tǒng)方式，轉變?yōu)閺目梢尚畔⒅邪l(fā)現(xiàn)問題，提升了審核效率。” 卞正法表示。

異地醫(yī)保更需“大數(shù)據(jù)一盤棋”

不過，浙江通過“智慧平臺”實現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管方式重大轉變的同時，也遭遇了一些需要上級部門協(xié)調(diào)幫助才能破解的難題。例如異地醫(yī)保欺詐難題，就不是浙江以一省之力所能徹底解決的。

2014年上半年，浙江省醫(yī)保中心工作人員多次奔赴北京、上海、廣州、南京等地，追查大額報銷票據(jù)的真實性。“事前要與外地醫(yī)療機構取得聯(lián)系，得到其配合，發(fā)現(xiàn)發(fā)票造假情況后，還要向公安部門報案。異地追查牽涉多地多部門，工作難度很大。”卞正法說。

采訪中，相關人士建議，國家衛(wèi)生計生委或者人社部可以考慮建立一個醫(yī)療票據(jù)全國協(xié)查系統(tǒng)，通過掌握及時、準確、有效的數(shù)據(jù)，并做好數(shù)據(jù)挖掘和分析處理，進而對醫(yī)保欺詐行為做出快速準確的判斷和決策，堵上異地就醫(yī)騙保的“漏洞”，降低工作人員核查的成本。

杜絕藥店售賣非醫(yī)保用品也一直是各地醫(yī)保監(jiān)管部門的“老大難”，安裝攝像頭、不定期突擊檢查都是治標不治本的方法。王平洋認為，最有效的措施應是跟互聯(lián)網(wǎng)相關——對藥品實行電子碼監(jiān)管，把所有藥品的信息數(shù)據(jù)都放在一個分門別類的“貨架”里，“每一盒藥品在出廠時都有唯一的電子碼，進入流通環(huán)節(jié)后，批發(fā)、入庫、采購、零售都通過掃碼完成，就跟快遞一樣，到哪一個環(huán)節(jié)實時顯示，透明的追蹤能夠關閉串換、倒賣藥品的一扇門，大數(shù)據(jù)呈現(xiàn)的開放、平等、共享特征充分實現(xiàn)。”

此外，醫(yī)保管理人員的思維也需要轉變?；ヂ?lián)網(wǎng)思維最重要的一點是重視客戶體驗。對于醫(yī)保監(jiān)管部門而言，醫(yī)療機構、醫(yī)生、病人都是“客戶”，以往“我出文件你執(zhí)行”的傳統(tǒng)管理思路難以應對監(jiān)管的新形勢，也無法調(diào)動醫(yī)務人員控費控藥的積極性。王平洋等認為，未來應寓監(jiān)管于服務之中。“雖然監(jiān)管更嚴格細致了，但老百姓和醫(yī)生應該感受到的是看病更方便、報銷更快捷、基金使用更透明。”