一是匯聚和完善醫(yī)保大數(shù)據(jù);

二是加快大數(shù)據(jù)平臺(tái)建設(shè);

三是持續(xù)助力醫(yī)保業(yè)務(wù)發(fā)展;

四是構(gòu)建數(shù)據(jù)安全體系。

當(dāng)前，在全民醫(yī)保體系逐漸完善、人口老齡化趨勢(shì)加劇、醫(yī)療需求快速釋放、醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升等因素的綜合作用下，醫(yī)療保險(xiǎn)面臨基金收支平衡壓力增大，醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為多發(fā)，傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)決策方式落后等多方面挑戰(zhàn)，如何充分利用大數(shù)據(jù)、“互聯(lián)網(wǎng)+”等信息化手段，進(jìn)一步支撐醫(yī)療保險(xiǎn)在新形勢(shì)下持續(xù)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保、安全醫(yī)保、科學(xué)醫(yī)保和便捷醫(yī)保，全面提升醫(yī)保質(zhì)量，是擺在我們面前的重要課題。

當(dāng)前醫(yī)保管理面臨的困境

1.醫(yī)?；鹗罩胶鈮毫υ龃?/p>

隨著生活水平提高，參保人更加關(guān)注健康，醫(yī)療需求不斷上升，同時(shí)全民醫(yī)保從制度全覆蓋轉(zhuǎn)向人員全覆蓋，基本醫(yī)保支出規(guī)模隨之快速增長(zhǎng)。這些因素都給醫(yī)?；鹌胶鈳?lái)較大壓力。2016年，人社部門管理的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)7.44億人，基金支出10767億元。參保人享受醫(yī)保待遇25億人次。考慮到當(dāng)前經(jīng)濟(jì)下行和人口老齡化的形勢(shì)，未來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡壓力更大。

2.醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為多發(fā)

我國(guó)醫(yī)保待遇支出高速增長(zhǎng)，既有惠民生政策、人口老齡化、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、醫(yī)療成本上升等正常因素，更有大處方、亂檢查、假發(fā)票等不合理因素。2016年審計(jì)署對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)審計(jì)顯示，一些醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和個(gè)人通過(guò)虛假就醫(yī)、分解住院、虛假異地發(fā)票等手段套取醫(yī)?；?億余元。面對(duì)如此規(guī)模的支出，人工審核、抽查審核、固定規(guī)則審核等醫(yī)保傳統(tǒng)監(jiān)管手段，對(duì)于日趨復(fù)雜的醫(yī)?；鹗褂脠?chǎng)景難以全面覆蓋，對(duì)于日益隱蔽的醫(yī)療服務(wù)違規(guī)行為難以有效識(shí)別。

3.傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)決策方式落后

過(guò)去醫(yī)保政策制定和效率評(píng)估往往依賴業(yè)務(wù)知識(shí)和工作經(jīng)驗(yàn)。隨著參保人數(shù)的快速增長(zhǎng)，醫(yī)療行為的復(fù)雜變化、醫(yī)保經(jīng)辦人手普遍吃緊，傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)決策方式越來(lái)越無(wú)法滿足業(yè)務(wù)發(fā)展需求，在當(dāng)前信息技術(shù)快速發(fā)展、醫(yī)療數(shù)據(jù)不斷積累的基礎(chǔ)上，充分利用先進(jìn)技術(shù)手段，深入挖掘海量數(shù)據(jù)資源優(yōu)勢(shì)，通過(guò)制度運(yùn)行模擬、政策效率評(píng)估、資金壓力測(cè)試等方式，輔助實(shí)現(xiàn)決策高效化、科學(xué)化、精確化，是醫(yī)保業(yè)務(wù)發(fā)展的必然要求。

醫(yī)保大數(shù)據(jù)的應(yīng)用

社會(huì)保險(xiǎn)信息化多年來(lái)秉承全國(guó)統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一建設(shè)的原則，伴隨統(tǒng)籌層次提升，推進(jìn)數(shù)據(jù)向上集中、服務(wù)向下延伸，逐步奠定了堅(jiān)實(shí)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。利用漸成規(guī)模的醫(yī)保大數(shù)據(jù)，人社部門積極推動(dòng)多項(xiàng)應(yīng)用，遏制違規(guī)行為，輔助科學(xué)決策，保護(hù)基金安全。

1.推動(dòng)全民參保計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保

黨的十八屆五中全會(huì)通過(guò)的《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃的建議》明確提出“實(shí)施全民參保計(jì)劃，基本實(shí)現(xiàn)法定人員全覆蓋”。2017年，人社部加快推進(jìn)全民參保登記系統(tǒng)建設(shè)、部省對(duì)接、數(shù)據(jù)上報(bào)等工作，目前已基本形成部省兩級(jí)全民參保登記庫(kù)，支持摸清法定未參保人員情況，助力全民參保計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)應(yīng)參盡參。截至2017年底，各省共計(jì)上報(bào)包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的人員參保信息30.42億條，為下一步參保擴(kuò)面提供了有力的數(shù)據(jù)支撐。

2.實(shí)施醫(yī)保智能監(jiān)控，打造安全醫(yī)保

2012年，人社部組織建設(shè)了醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，針對(duì)門診、住院等不同業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)了500余條監(jiān)控規(guī)則，對(duì)頻繁就醫(yī)、分解住院、過(guò)高費(fèi)用、大處方、藥占比異常等常見(jiàn)違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)控，監(jiān)控對(duì)象涵蓋醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、參保人員等。2014年，在前期工作基礎(chǔ)上，人社部下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見(jiàn)》(人社部發(fā)〔2014〕54號(hào))，明確了監(jiān)管途徑、各方職責(zé)、問(wèn)題處理程序等。近幾年，開展醫(yī)保智能監(jiān)控工作的統(tǒng)籌地區(qū)數(shù)量不斷增加，目前全國(guó)超過(guò)90%以上的統(tǒng)籌地區(qū)已全面開展智能監(jiān)控工作。通過(guò)全場(chǎng)景、全環(huán)節(jié)、全時(shí)段自動(dòng)監(jiān)控的震懾作用，遏制了大量潛在違法、違規(guī)行為，保障了參保人員權(quán)益和醫(yī)?；鸢踩?/p>

3.推廣支付方式改革，促進(jìn)科學(xué)醫(yī)保

近年來(lái)，基于過(guò)去多年積累的醫(yī)保數(shù)據(jù)，人社部門廣泛開展了優(yōu)化支付方式工作，積極推行復(fù)合式醫(yī)保支付方式探索。2017年，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào))，對(duì)改革目標(biāo)提出了明確要求。目前絕大部分地區(qū)均開展了總額控制，分析醫(yī)保歷史數(shù)據(jù)是醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商制定總額的主要依據(jù)。此外部分地區(qū)在單病種、DRGs等支付方式的探索過(guò)程中也充分利用了醫(yī)保數(shù)據(jù)。如沈陽(yáng)市從2015年開始探索DRGs支付，應(yīng)用本地醫(yī)保支付數(shù)據(jù)，優(yōu)化DRGs分組。上海強(qiáng)化數(shù)學(xué)模型在醫(yī)保預(yù)算中的應(yīng)用，同步推進(jìn)按病種付費(fèi)。

4.探索醫(yī)保移動(dòng)支付，引導(dǎo)便捷醫(yī)保

《“互聯(lián)網(wǎng)+人社”2020行動(dòng)計(jì)劃》(人社部發(fā)〔2016〕105號(hào))提出“支付結(jié)算”行動(dòng)主題，要求建設(shè)人力資源和社會(huì)保障支付結(jié)算平臺(tái)，拓展社會(huì)保障卡線上支付結(jié)算模式。社會(huì)保障卡經(jīng)過(guò)十九年建設(shè)發(fā)展，為線上應(yīng)用打下了深厚基礎(chǔ)，具有身份憑證、信息記錄、自助查詢、就醫(yī)結(jié)算、繳費(fèi)和待遇領(lǐng)取、金融支付等功能，已成為持卡人方便快捷享受人力資源和社會(huì)保障權(quán)益及其他政府公共服務(wù)的電子憑證。各地根據(jù)文件精神，結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+”要求，積極探索實(shí)踐醫(yī)保移動(dòng)支付，如杭州、武漢、深圳、昆明等地參保人可通過(guò)手機(jī)完成門診費(fèi)用醫(yī)保支付，緩解窗口排隊(duì)壓力;沈陽(yáng)、天津、嘉興、珠海等地參保人可線上購(gòu)藥，通過(guò)手機(jī)或移動(dòng)POS刷卡完成醫(yī)保支付，改善用戶體驗(yàn)。

醫(yī)保大數(shù)據(jù)的應(yīng)用挑戰(zhàn)

1.數(shù)據(jù)質(zhì)量有待提升

一是數(shù)據(jù)不完整。

從各地層面，社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)管理的醫(yī)保數(shù)據(jù)主要集中在參保、結(jié)算類基本數(shù)據(jù)，醫(yī)療行為過(guò)程中的醫(yī)囑、病歷、藥品進(jìn)銷存、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等數(shù)據(jù)沒(méi)有全面采集，服務(wù)反饋、治療效果類數(shù)據(jù)，以及日志、視頻、文件等非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)普遍缺失，制約了醫(yī)保智能監(jiān)控、支付方式改革等應(yīng)用的深入開展，難以支撐面向參保人開展精準(zhǔn)服務(wù)。從部級(jí)層面，自2009年開展醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)上報(bào)以來(lái)，各地按月向人社部上報(bào)數(shù)據(jù)，醫(yī)保主要包括參保、享受待遇、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等基本信息，缺乏業(yè)務(wù)明細(xì)信息。

二是數(shù)據(jù)時(shí)效性不強(qiáng)。

醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)按月上報(bào)，支持了部級(jí)基金監(jiān)管、宏觀決策、社會(huì)保險(xiǎn)參保待遇比對(duì)查詢等多項(xiàng)系統(tǒng)應(yīng)用。但按月更新的數(shù)據(jù)時(shí)效難以滿足全國(guó)統(tǒng)籌、重點(diǎn)業(yè)務(wù)實(shí)時(shí)監(jiān)控等新業(yè)務(wù)需要。

三是數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性不高。

從部級(jí)聯(lián)網(wǎng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)來(lái)看，雖然數(shù)據(jù)規(guī)模、覆蓋人群快速增長(zhǎng)，但仍然存在各險(xiǎn)種、各業(yè)務(wù)基本信息、業(yè)務(wù)狀態(tài)信息不一致，部分代碼使用不標(biāo)準(zhǔn)、不規(guī)范，甚至存在不少錯(cuò)誤或無(wú)效信息等問(wèn)題，對(duì)數(shù)據(jù)的深入分析和廣泛應(yīng)用帶來(lái)較大影響。

2.數(shù)據(jù)應(yīng)用尚不充分

一是數(shù)據(jù)應(yīng)用意識(shí)不足。

近年來(lái)，人社部門逐漸認(rèn)識(shí)到數(shù)據(jù)的巨大價(jià)值，積極開展數(shù)據(jù)應(yīng)用，但相較于人社部門管理的大數(shù)據(jù)，已開發(fā)的數(shù)據(jù)只是冰山一角，海量數(shù)據(jù)還在“沉睡”，沉睡數(shù)據(jù)中的問(wèn)題不斷累積，反過(guò)來(lái)影響數(shù)據(jù)應(yīng)用工作開展。畢竟只有持續(xù)應(yīng)用，才能從根本上促進(jìn)數(shù)據(jù)質(zhì)量提升。

二是對(duì)“問(wèn)題數(shù)據(jù)”重視不夠。

明顯異常的數(shù)據(jù)一部分是數(shù)據(jù)質(zhì)量低下的垃圾數(shù)據(jù)，也有部分是客觀業(yè)務(wù)問(wèn)題導(dǎo)致數(shù)據(jù)錯(cuò)誤。在數(shù)據(jù)應(yīng)用過(guò)程中，常常首先篩除異常數(shù)據(jù)，實(shí)際上也篩除了可能存在的問(wèn)題和風(fēng)險(xiǎn)。大數(shù)據(jù)時(shí)代，更要培養(yǎng)重視異常數(shù)據(jù)的意識(shí)，善于從中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、防范風(fēng)險(xiǎn)，逐步減少“問(wèn)題數(shù)據(jù)”，提升數(shù)據(jù)質(zhì)量。

三是跨業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)應(yīng)用不足。

目前對(duì)數(shù)據(jù)的開發(fā)應(yīng)用，多集中于單業(yè)務(wù)板塊，跨業(yè)務(wù)聯(lián)動(dòng)應(yīng)用不足，如社保與就業(yè)數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)分析、就醫(yī)信息與人員生存狀態(tài)的結(jié)合判斷等。數(shù)據(jù)只有真正融會(huì)貫通，才能激發(fā)新思路，創(chuàng)造新價(jià)值。

3.安全體系還需健全

2014年，人社部先后下發(fā)了《人力資源和社會(huì)保障數(shù)據(jù)中心應(yīng)用系統(tǒng)安全管理規(guī)范(試行)》(人社廳發(fā)〔2014〕47號(hào))和《人力資源和社會(huì)保障數(shù)據(jù)中心數(shù)據(jù)庫(kù)安全管理規(guī)范(試行)》(人社廳發(fā)〔2014〕48號(hào))，從具體操作層面對(duì)應(yīng)用系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫(kù)安全提出了規(guī)范要求。然而，大數(shù)據(jù)環(huán)境下數(shù)據(jù)鏈條變長(zhǎng)、數(shù)據(jù)規(guī)模增長(zhǎng)、數(shù)據(jù)來(lái)源多樣、數(shù)據(jù)流動(dòng)性增強(qiáng)，使得數(shù)據(jù)安全保護(hù)難度加大，個(gè)人信息泄露風(fēng)險(xiǎn)加劇，傳統(tǒng)的安全控制措施面臨挑戰(zhàn)。

醫(yī)保大數(shù)據(jù)的發(fā)展方向

1.匯聚和完善醫(yī)保大數(shù)據(jù)

一是夯實(shí)基礎(chǔ)信息。

統(tǒng)籌全民參保登記庫(kù)和持卡人員基礎(chǔ)信息庫(kù)建設(shè)，完善部級(jí)人員、單位基礎(chǔ)信息庫(kù)，準(zhǔn)確掌握服務(wù)對(duì)象基本情況，進(jìn)一步發(fā)揮人社基礎(chǔ)性信息庫(kù)作用，實(shí)現(xiàn)一數(shù)一源、“一人一卡”。

二是整合信息資源。

從數(shù)據(jù)上報(bào)時(shí)效上，優(yōu)化聯(lián)網(wǎng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)上報(bào)機(jī)制，由按月上報(bào)調(diào)整為按日實(shí)時(shí)更新;從數(shù)據(jù)上報(bào)粒度上，擴(kuò)充上報(bào)指標(biāo)，補(bǔ)充明細(xì)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)。從數(shù)據(jù)收集來(lái)源上，利用互聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)終端等渠道增加信息收集來(lái)源，補(bǔ)充醫(yī)療服務(wù)結(jié)果、質(zhì)量、滿意度等類數(shù)據(jù)，同時(shí)推動(dòng)與醫(yī)保局、衛(wèi)健委等部門間數(shù)據(jù)共享，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)融合。

三是提升數(shù)據(jù)質(zhì)量。

持續(xù)抓好數(shù)據(jù)質(zhì)量提升，一方面做好與人口庫(kù)等外部數(shù)據(jù)比對(duì)，核準(zhǔn)數(shù)據(jù)資源。另一方面逐步排查數(shù)據(jù)異常原因，對(duì)可能存在的無(wú)效數(shù)據(jù)，進(jìn)一步分析比對(duì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。

2.加快大數(shù)據(jù)平臺(tái)建設(shè)

實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保大數(shù)據(jù)的高效集約管理，建設(shè)大數(shù)據(jù)平臺(tái)勢(shì)在必行。

黨的十九大報(bào)告提出要“建立全國(guó)統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)平臺(tái)”，其內(nèi)涵是運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”、大數(shù)據(jù)等信息化手段，為群眾提供無(wú)地域流動(dòng)邊界、無(wú)制度銜接障礙、參保權(quán)益信息更加公開透明、社保服務(wù)更加便捷高效、各服務(wù)事項(xiàng)一體化有機(jī)銜接的社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)。高效的對(duì)外服務(wù)需要底層大數(shù)據(jù)平臺(tái)的強(qiáng)大數(shù)據(jù)支撐能力，因此，建設(shè)適應(yīng)人社業(yè)務(wù)，協(xié)同、監(jiān)管、決策、服務(wù)的可靠安全人社大數(shù)據(jù)管理平臺(tái)，作為大數(shù)據(jù)產(chǎn)生、匯集、分析和應(yīng)用的基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管控，提升管理服務(wù)效率，為上層應(yīng)用提供數(shù)據(jù)支撐服務(wù)，是當(dāng)前的重點(diǎn)任務(wù)。

3.持續(xù)助力醫(yī)保業(yè)務(wù)發(fā)展

大數(shù)據(jù)應(yīng)用的根本出發(fā)點(diǎn)和立足點(diǎn)是推動(dòng)業(yè)務(wù)發(fā)展，提升管理效能，實(shí)現(xiàn)決策科學(xué)化、監(jiān)管精準(zhǔn)化、服務(wù)人本化。

具體應(yīng)用如：發(fā)揮大數(shù)據(jù)聚類、決策樹等算法優(yōu)勢(shì)，支持單病種、DRGs等支付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)、測(cè)算和評(píng)價(jià)，推進(jìn)多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革工作深入開展;完善藥品數(shù)據(jù)和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，借鑒各地先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，探索制定藥品支付標(biāo)準(zhǔn);利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，分析并預(yù)測(cè)基金運(yùn)行情況，完善籌資與待遇機(jī)制;深化醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用，探索利用人工智能、圖計(jì)算等前沿技術(shù)，提高監(jiān)控精確度，實(shí)現(xiàn)更加智能化的監(jiān)控;推進(jìn)電子社保卡研究應(yīng)用，提供網(wǎng)上費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保移動(dòng)支付等服務(wù)，打造線上應(yīng)用服務(wù)體系;利用大數(shù)據(jù)推薦模型，面向參保人提供精準(zhǔn)推薦等健康管理服務(wù)。

4.構(gòu)建數(shù)據(jù)安全體系

大數(shù)據(jù)環(huán)境下的數(shù)據(jù)應(yīng)用實(shí)踐，對(duì)數(shù)據(jù)安全和個(gè)人隱私保護(hù)提出了更高的要求。要切實(shí)樹立數(shù)據(jù)安全意識(shí)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)全生命周期管理，確保數(shù)據(jù)安全、完整和一致。

一是建立數(shù)據(jù)管理機(jī)制，包括信息資源目錄、數(shù)據(jù)分級(jí)分類管理、數(shù)據(jù)安全管理制度、數(shù)據(jù)共享開放流程等，確保管理過(guò)程規(guī)范，權(quán)責(zé)明晰;

二是加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施保障，啟用電子印章、數(shù)據(jù)加密、生物特征識(shí)別等安全技術(shù)手段，為數(shù)據(jù)安全提供基礎(chǔ)保障;

三是確保個(gè)人信息安全，提供服務(wù)要獲得個(gè)人授權(quán)，保護(hù)個(gè)人隱私。(景璽、秦靖沂 人力資源社會(huì)保障部信息中心)成都加米谷大數(shù)據(jù)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，個(gè)人大數(shù)據(jù)培訓(xùn)中秋國(guó)慶雙節(jié)報(bào)名優(yōu)惠活動(dòng)進(jìn)行中，詳情見(jiàn)加米谷大數(shù)據(jù)微頭條!